地域産業保健センターの利用申込ご案内

地域産業保健センターのご利用に当たっては、個人ではなく所属の事業場経由でお申込みください。また、全て予約制となっておりますので、先ずは事業場を管轄するセンターのコーディネーターあて電話等でご連絡ください。

 

1.健康相談(メンタルヘルスを含む)を希望される方

労働者の健康管理に係る相談を希望される場合は、次の書類が必要です。

  1. 健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)
  2. 健康相談記録票(様式地7)※対象者ごとに1枚
    健康相談記録票別紙(意見聴取/健康相談)※対象者が多数の場合
  3. 直近の健康診断結果票

先ずは、電話で確認うえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。

 

2.意見聴取を希望される方

健康診断の結果についての医師からの意見聴取を希望される場合は、次の書類が必要です。

  1. 健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)
  2. 健康相談記録票(様式地7)※事業場ごとに1枚
    健康相談記録票別紙(意見聴取/健康相談)※対象者が多数の場合
  3. 直近の健康診断結果票

先ずは、電話で確認のうえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。

 

3.面接指導を希望される方

(1) 長時間労働者に対する面接指導を希望される場合は、次の書類が必要です。

  1. 健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)※事業場記載
  2. 医師による面接指導申出書の写し(様式地4)※本人記載
  3. 労働時間等に関するチェックリスト(様式地5)※事業場記載
  4. 健康相談記録票(様式地7)※事業場記載(対象者ごとに1枚)
  5. 長時間労働者面接指導自己チェック票 ※本人記載
  6. 直近の健康診断結果票(本人の同意が必要→様式地4)

(2) 高ストレス者に対する面接指導を希望される場合は、次の書類が必要です。

  1. 健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)※事業場記載
  2. 医師による面接指導申出書の写し(様式地4)※本人記載
  3. 労働時間等に関するチェックリスト(様式地5)※事業場記載
  4. ストレスチェック実施状況報告書(様式地5の2)※事業場記載
  5. 健康相談記録票(様式地7)※事業場記載(対象者ごとに1枚)
  6. 心身の健康状況・生活状況の把握のためのチェックリスト※本人記載
  7. 直近の健康診断結果票(本人の同意が必要→様式地4)
  8. 面接指導対象者のストレスチェック結果(本人の同意が必要→様式地4)

先ずは、電話で確認のうえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。

 

4.個別訪問指導を希望される方

個別訪問指導・支援を希望される場合は、次の書類が必要です。

  1. 健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)
  2.  産業保健活動記録票(様式地3)
  3. 直近の健康診断結果票

先ずは、電話で確認のうえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。