地域産業保健センターのご利用に当たっては、個人ではなく所属の事業場経由でお申込みください。また、全て予約制となっておりますので、先ずは事業場を管轄するセンターのコーディネーターあて電話等でご連絡ください。
１．健康相談（メンタルヘルスを含む）を希望される方
労働者の健康管理に係る相談を希望される場合は、次の書類が必要です。
- 様式地1-1 健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載 様式地1-2 副業・兼業労働者の健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載
- 様式地７ 健康相談記録票 ※対象者ごとに１枚
健康相談記録票別紙（意見聴取/健康相談） ※対象者が多数の場合 - 直近の健康診断結果票
先ずは、電話で確認うえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。
２．意見聴取を希望される方
健康診断の結果についての医師からの意見聴取を希望される場合は、次の書類が必要です。
- 様式地1-1 健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載 様式地1-2 副業・兼業労働者の健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載
- 様式地７ 健康相談記録票 ※対象者ごとに１枚
健康相談記録票別紙（意見聴取/健康相談） ※対象者が多数の場合 - 直近の健康診断結果票
- 提出書類一覧表 ※２.３.をセンターに提出する場合
先ずは、電話で確認のうえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。
３．面接指導を希望される方
(1) 長時間労働者に対する面接指導を希望される場合は、次の書類が必要です。
- 様式地1-1 健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載
様式地1-2 副業・兼業労働者の健康相談・面接指導利用申込書※事業場記載 - 様式地４ 医師による面接指導申出書 ※本人記載（写し提出）
- 様式地５ 労働時間等に関するチェックリスト ※事業場記載
- 様式地７ 健康相談記録票 ※事業場記載（対象者ごとに１枚）
- 長時間労働者面接指導自己チェック票 ※本人記載
- 直近の健康診断結果票（本人の同意が必要→様式地４）
(2) 高ストレス者に対する面接指導を希望される場合は、次の書類が必要です。
- 様式地1-1 健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載
様式地1-2 副業・兼業労働者の健康相談・面接指導利用申込書 ※事業場記載 - 様式地４ 医師による面接指導申出書 ※本人記載（写し提出）
- 様式地５ 労働時間等に関するチェックリスト ※事業場記載
- 様式地５の２ ストレスチェック実施状況報告書 ※事業場記載
- 様式地７ 健康相談記録票 ※事業場記載（対象者ごとに１枚）
- 心身の健康状況・生活状況の把握のためのチェックリスト ※本人記載
- 直近の健康診断結果票（本人の同意が必要→様式地４）
- 面接指導対象者のストレスチェック結果（本人の同意が必要→様式地４）
先ずは、電話で確認のうえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。
４．個別訪問指導を希望される方
個別訪問指導・支援を希望される場合は、次の書類が必要です。
- 様式地1-1 健康相談・面接指導利用申込書
- 様式地３ 産業保健活動記録票
- 直近の健康診断結果票（本人の同意が必要）
先ずは、電話で確認のうえ、「1. 健康相談・面接指導利用申込書」のみを必要事項記入のうえ最寄りの地域産業保健センターに直接提出してください。その他の書類については担当者からご説明いたします。
